作者：姚易凯 李娜 蒋光峰 作者单位：(包头医学院第一附属医院,内蒙古包头 014010;青岛大学医学院附属医院)
【摘要】目的：探讨悬雍垂的保留与否对悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)的近期、远期疗效的影响。方法：回顾性分析经手术治疗的67例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS )病例，其中52例行保留悬雍垂的UPPP，15例行不保留悬雍垂的UPPP，比较两组的近期、远期疗效。结果：两组病例术后3个月末疗效比较，保留悬雍垂组的总有效率为82.69%,不保留悬雍垂组的总有效率为86.67%,近期疗效之间比较差异无统计学意义(P>0.05);两组病例术后1年末疗效比较，保留悬雍垂组术后1年的总有效率为67.31%，不保留悬雍垂组的总有效率为73.33%，两组病例术后1年总有效率的比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：保留悬雍垂的UPPP不降低手术疗效。
【关键词】 悬雍垂腭咽成形术;疗效
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome ,OSAHS)作为一个源头性疾病，可以引起一系列临床症状及多系统相关疾病，其重要性已得到人们的广泛认识。目前，外科治疗方法主要是悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP),本研究旨在探讨UPPP术中悬雍垂的保留与否对于手术疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择经纤维喉镜检查证实为口咽部阻塞且完成术后3个月末、1年末复查的67例OSAHS患者作为研究对象，全部病例经多导睡眠呼吸监测(polysomnography,PSG)诊断，符合2002年杭州会议标准[1]，67例全部为男性，年龄 27～56岁，平均39岁;体重指数(BMI)24.3～32.5，平均29.8。全部病例都有不同程度的扁桃体肥大、软腭低垂、悬雍垂肥大或过长，舌根肥厚及咽侧壁肥厚。
1.2 方法
1.2.1 分组 67例患者中行不保留悬雍垂的腭咽成形术者15例，行保留悬雍垂者的腭咽成形术者52例，两组间性别、年龄、体重指数差异无统计学意义(P>0.05)。依据2002年杭州会议诊断标准[1]，保留悬雍垂组中，中度OSAHS 17例，重度35例;不保留悬雍垂组中中度4例，重度11例。
1.2.2 手术方法 保留悬雍垂组：经鼻插管全身麻醉后以剥离法切除双侧腭扁桃体。去除部分腭咽弓黏膜,将腭舌弓向前与腭咽弓缝合,展平咽侧壁;自悬雍垂根部两侧分别向上做一切口，切口最高水平根据睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)的严重程度而不同，中度至悬雍垂根部与腭小凹连线的1/2水平，重度者到悬雍垂根部与腭小凹连线的上中1/4交界处，然后转折向两侧做弧形切口至腭舌弓与腭咽弓缝合处，剔除腭帆间隙及悬雍垂根部脂肪组织，修剪多余的软腭鼻咽侧切缘黏膜，向前上拉拢与软腭口腔侧切缘缝合;肥大的悬雍垂可剪除两侧部分黏膜，保留悬雍垂全长。不保留悬雍垂组：经鼻插管全身麻醉后以剥离法切除双侧腭扁桃体。去除部分腭咽弓黏膜,将腭舌弓向前与腭咽弓缝合,展平咽侧壁;软腭做倒U形切口，剔除腭帆间隙脂肪组织，剪除多余的软腭鼻咽侧切缘黏膜及悬雍垂，向前上拉拢与软腭口腔侧切缘缝合。
1.2.3 评价方法 两组病例分别于术前、术后3个月末、术后1年末行PSG检查，依据2002年杭州会议诊断标准[1]将疗效分为3级,显效:AHI下降75%;有效:AHI 下降74%～25%;无效:AHI 下降低于25%。评价两组病例近期(3个月末)及远期(1年末)疗效，总有效率为显效与有效之和。
1.2.4 统计方法 两组病例术后3个月末及术后1年末的手术有效率的比较采用卡方检验。
2 结果
术前两组间各项多导睡眠呼吸监测数据比较，差异无统计学意义，见表1。
术后3个月未复查，保留悬雍垂组总有效率为82.7%，不保留悬雍垂组总有效率为86.7%，近期疗效之间比较χ2=0.0009,P>0.05,差异无统计学意义，见表2。
两组病例术后1年未疗效比较：保留悬雍垂组术后1年末的总有效率为67.31%，不保留悬雍垂组的总有效率为73.33%，两组病例术后1年末总有效率的比较χ2=0.016, P>0.05,差异无统计学意义，见表3。
表1 术前两组睡眠呼吸参数(略)
注：两组各项指标间差异无统计学意义(P>0.05)
表2 术后3个月末疗效(略)
注：两组间总有效率差异无统计学意义(P>0.05)
表3 术后1年末疗效(略)
注：两组间总有效率差异无统计学意义(P>0.05)
67例患者(包括术后客观指标显示疗效欠佳者)术后3个月末夜间睡眠鼾声响度、睡眠中憋醒、晨起口干、晨起头痛、白天困倦乏力等症状均较术前有不同程度改善，其中，鼾声响度的降低最明显。术后1年末8例再次出现白天嗜睡等症状，其中保留悬雍垂组6例，不保留悬雍垂组2例。
3 讨论
悬雍垂腭咽成形术是目前治疗OSAHS较为有效的手术方法之一。对于手术中悬雍垂的保留与否尚存争论，对于两种术式的近期及远期疗效以及术后并发症的发生率及严重程度尚缺乏客观评价。上气道阻塞是OSAHS的主要致病因素，上气道阻塞可以因鼻咽、口咽、下咽咽腔狭窄所致，也可是多平面阻塞。研究表明口咽部阻塞，或以口咽部阻塞为主最常见[2]。因此,解决口咽部的阻塞手术治疗OSAHS是重要环节。Sher等[3]的研究表明，对于不加选择的病例，不保留悬雍垂的UPPP 1年末的有效率为40%～50%,而有效率低的原因被认为是软腭外其他平面的阻塞没有解决，或者是口咽部组织去除范围较小。但是，过多的去除软腭组织可以增加术后并发症[4]。在此基础上，有学者提出了保留悬雍垂的腭咽成形术[5]。
不保留悬雍垂的悬雍垂腭咽成型术主要是切除部分肥厚软腭、悬雍垂及多余的咽侧壁软组织,由于其软腭损伤范围大，软腭及悬雍垂功能受损，术后疼痛明显，并且腭咽关闭不全、鼻咽反流及开放性鼻音等并发症发生率较高,使手术的广泛应用受到限制。与之相比，保留悬雍垂的悬雍垂腭咽成形术由于保留了悬雍垂,去除了腭帆间隙脂肪组织,保留了咽腔基本解剖结构以及悬雍垂及软腭的基本功能,依靠术后悬雍垂肌、腭帆提肌、腭帆张肌的运动及两侧软腭愈合引起的向上向前的牵拉作用,使悬雍垂逐渐回缩到正常生理水平,有效地扩大了鼻咽腔横截面积,在不降低手术有效率的同时，降低了术后并发症的发生率以及术后并发症的严重程度。
研究发现悬雍垂的功能主要有吞咽、呼吸、加湿空气、发音和保护功能[5]。Zakkar等[6]在研究中发现正常人及OSAHS患者悬雍垂黏膜上皮细胞内均存在高浓度的中性肽链内切酶,OSAHS患者含量较正常人下降,推测悬雍垂黏膜可能为气流感受器集中分布的部位。因此悬雍垂的保留对维持气道张力及咽腔正常生理功能有重要的作用。另外，UPPP疗效随时间的延长有逐渐下降的趋势，有研究表明，大约25%的病例在术后一年开始其他补充治疗[7]。不保留悬雍垂的UPPP 术后患者在睡眠期行持续正压通气(CPAP)治疗的最大耐受压力降低，部分患者不能耐受CPAP 治疗,发生率为16.7%，保留悬雍垂的UPPP术后患者均能耐受CPAP治疗[8]。
因此,与不保留悬雍垂的UPPP相比较，保留悬雍垂的UPPP手术可以在不降低手术有效率的前提下尽可能保留正常的口咽解剖及生理功能。此术式使损伤减少,患者易接受治疗。
【参考文献】
[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华耳鼻咽喉科杂志编委.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37 (6):403-404.
[2] 叶京英,韩德民,张永杰,等. 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者上气道的形态学研究[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(4)：278-281.
[3] Sher AE, Schechtman KB, Piccirillo JF.The efficacy of surgical modifications of the upper airway inadults with obstructive sleep apnea syndrome[J].Sleep,1996,19(2):156-177.
[4] Stephen GA, Eichling SF, Quan SF. Treatment of sleep disorder breathing and obstructive sleep apnea[J].Minerva Med,2004,95(3):323-336.
[5] 韩德民,王军,叶高英,等. 腭咽成形术中保留悬雍垂的意义[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2000,35(3):215-218.
[6] Zakkar M, Sekosan M, Wenig B, et al. Decrease in immunoreactive neutral endopeptidase in uvula epithelium of patients with obstructive sleep apnea[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1997, 106(6):474-477.
[7] Marie-Louise,Walker-Engstrom, Ake Tegelberg,et al.4-year follow-up of treatment with dental appliance or uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea : a randomized study[J].Chest, 2002, 121(3):739-746.
[8] 张立红，韩芳，宋文采，等.传统及改良悬雍垂腭咽成形术对持续正压通气治疗的影响[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(3):176-179.
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